La relación entre el bypass y el alcoholismo vale la pena conocerla. Antes de entrar en el tema, debo aclarar que mi propósito no es desalentar a nadie de considerar el bypass gástrico. El bypass es una operación maravillosa para bajar de peso. Además de ser un tratamiento seguro y fantásticamente eficaz para la diabetes tipo 2 y otras enfermedades relacionadas con la obesidad, la cirugía de bypass gástrico también produce una asombrosa reducción del 30% al 70% en la mortalidad por todas las causas a diez años en los pacientes que se la realizan, en comparación con pacientes que podrían haberla hecho pero no la hicieron.
Es importante entender exactamente qué es la mortalidad por todas las causas. La mortalidad por todas las causas es una cifra que incluye absolutamente todo lo que le sucede a los sujetos de un estudio: complicaciones durante o después de la cirugía, "causas naturales" e incluso sucesos extraños, tipo "Destino final" (por ejemplo, "atropellado por un autobús"). En un análisis de mortalidad por todas las causas se cuenta todo.
También es importante entender que un 30-70% es una reducción enorme en la mortalidad por todas las causas a diez años. Aparte de dejar de fumar, no se me ocurre ninguna intervención de salud electiva o cambio de estilo de vida cuyo beneficio se acerque siquiera a este.
¿Qué tan fuerte es el vínculo entre la cirugía de bypass y el alcoholismo?
La relación es real, pero no es muy fuerte, y la mayoría de los pacientes de bypass nunca la desarrollará. La investigación relevante muestra que, a partir de dos o tres años después de la cirugía, los pacientes de bypass comienzan a buscar tratamiento para el alcoholismo a una tasa modestamente más alta de lo esperado. En términos absolutos, equivale a un paciente adicional que busca tratamiento por cada veinte a cincuenta que se sometieron a un bypass gástrico.
Es un aumento modesto, pero significativo. Por esa razón, suelo aconsejar a los pacientes con indicadores de potencial adictivo que quizás les vaya mejor con una gastrectomía en manga, una ESG o un tratamiento médico.
La hipótesis de la adicción cruzada
¿Por qué los pacientes de bypass gástrico están en riesgo de alcoholismo? En resumen, no lo sabemos. En los círculos médicos, la especulación se centra en el hecho de que el alcohol se absorbe más rápido hacia el torrente sanguíneo después de un bypass gástrico. Esta hipótesis de la absorción no explica cómo una absorción más rápida aumenta el riesgo de adicción, y no me resulta obvio por qué una cosa debería derivar de la otra.
Los medios populares favorecen la idea de la "adicción cruzada". Oprah Winfrey transmitió un episodio sobre el tema. La adicción cruzada plantea que, cuando a las personas se les impide participar en una conducta adictiva, buscan un sustituto. Se supone que los pacientes obesos, impedidos por la cirugía de entregarse a la adicción a la comida, recurren al alcohol para llenar el vacío.
Admito que la adicción cruzada es una teoría superficialmente atractiva. Sin duda es una explicación ordenada y de apariencia lógica para el alcoholismo que se observa en los pacientes de bypass. Dicho esto, no creo que sea correcta. Si lo fuera, las personas que perdieron una cantidad similar de peso por otros medios (por ejemplo, la cirugía de manga o los medicamentos inyectables) deberían presentar el mismo riesgo de alcoholismo. Sabemos que no es así.
La hipótesis de la hipoglucemia
Mi sospecha personal es que la hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre) es la pieza faltante del rompecabezas. Entender cómo la hipoglucemia crónica conduce al alcoholismo requiere entender dos aspectos clave de la fisiología humana: cómo la cirugía de bypass altera la absorción del azúcar, y cómo responde el páncreas humano a un nivel elevado de glucosa en sangre.
Los azúcares simples se absorben más rápido después del bypass gástrico
En cuanto a la absorción, no es solo el alcohol lo que se absorbe más rápido después de la cirugía de bypass. La absorción de azúcar se acelera en un grado incluso mayor. Como el azúcar se absorbe más rápidamente, los pacientes de bypass experimentan picos de azúcar en sangre más pronunciados que los pacientes sin bypass. El aumento del azúcar en sangre es más marcado, y el nivel máximo de azúcar en sangre es más alto que cualquier cosa experimentada antes de la cirugía.[1] Estos picos repetitivos de azúcar en sangre son el problema que lleva a la hipoglucemia crónica más adelante.
Los picos de azúcar en sangre inducen hipoglucemia de rebote
A menudo, el efecto inmediato de un pico de azúcar en sangre es un episodio de la llamada "hipoglucemia de rebote". Cualquiera que alguna vez se haya sentido tembloroso una hora después de tomar una lata de Coca-Cola con el estómago vacío está familiarizado con esto. Su azúcar en sangre se dispara en respuesta a una bebida azucarada, y su cuerpo responde liberando insulina. La insulina es una hormona que le indica a cada célula del cuerpo que empiece a sacar azúcar del torrente sanguíneo, bajando el nivel de azúcar en sangre.
Si el azúcar en sangre se dispara muy alto, usted libera muchísima insulina. Demasiada, de hecho. Una gran descarga de insulina no solo devuelve el azúcar en sangre a lo normal; hace que se pase de la meta. Las células que absorben azúcar bajo la influencia de la insulina no pueden detenerse de golpe, y a menudo, cuando el azúcar que va bajando llega de nuevo al rango normal... ¡sigue bajando! La insulina se agota al poco tiempo, pero antes de que eso ocurra, el azúcar a veces puede caer a niveles incómodos, incluso peligrosamente bajos.
Los picos de azúcar en sangre estimulan al páncreas para que aumente masivamente la futura producción de insulina
Si bien la hipoglucemia de rebote es una consecuencia inmediata y muy notoria de un pico de azúcar, no es la más importante. El efecto a largo plazo de experimentar picos repetidos de azúcar en sangre tiene una consecuencia más ominosa: hace que el páncreas aumente masivamente su capacidad de producción de insulina. El aumento de la producción de insulina conduce indirectamente al abuso de sustancias (más adelante explico por qué).
La evolución dejó a los seres humanos sin preparación para consumir azúcar refinada
¿Por qué los picos de azúcar en sangre hacen que el páncreas dispare su capacidad de producir y liberar insulina? Es porque, en lo que respecta a su cuerpo, el azúcar refinada es un veneno peligroso. No existe ninguna fuente de azúcar refinada en la naturaleza. Antes de tiempos recientes, simplemente no estaba disponible para los seres humanos. (No existen árboles por ahí que produzcan Milk Duds®). Como resultado de la falta de disponibilidad de azúcares refinados, nuestro cuerpo está completamente desacostumbrado a lidiar con ellos.
Cuando una persona normal toma una lata de Coca-Cola®, su azúcar en sangre suele llegar a 170 mg/dL o más en unos treinta minutos. Antes de la era moderna del azúcar Domino Sugar®, 170 habría sido un nivel de azúcar en sangre extraordinariamente alto para un ser humano. Las dietas de cualquier otra época de la historia humana no contenían ni siquiera una décima parte del azúcar necesaria para producir un nivel de azúcar en sangre de 170. Si usara una máquina del tiempo para mirar 100,000 años atrás en el árbol genealógico de alguien, no encontraría ni una sola alma antes de, digamos, el año 1700 d.C., que hubiera experimentado alguna vez en toda su vida (por pocas décadas que probablemente haya durado) un azúcar en sangre siquiera cercano a ese nivel.
Su fisiología considera que el azúcar elevada en sangre es una emergencia potencialmente mortal
Su cuerpo reacciona como si un azúcar en sangre de 180 fuera una emergencia mortal. Hace sonar la alarma de incendios. No solo libera casi toda la insulina que tiene almacenada en ese momento; el pico de azúcar en sangre también envía una señal trófica intensa al páncreas para que aumente su capacidad de producir insulina en el futuro: mañana, pasado mañana y el día siguiente.
Los picos repetitivos de azúcar hacen crecer la producción de insulina de su páncreas de una manera bastante análoga a como el levantamiento de pesas hace crecer sus músculos. Cuando un paciente de bypass toma una Coca-Cola®, es exactamente como si Arnold Schwarzenegger hiciera otra serie de curls de bíceps en Gold's Gym. Cada golosina azucarada es otro pico de azúcar en sangre, que equivale a otra serie de repeticiones que sigue fortaleciendo su páncreas. Antes de poco, su producción de insulina crece de forma tan desproporcionada como los bíceps de Arnie. Su páncreas se convierte en un monstruo.
El exceso de producción de insulina conduce a la hipoglucemia crónica
Toda esa insulina extra causa hipoglucemia crónica. Usted experimenta hipoglucemia de rebote después de comer dulces, por supuesto. Con el tiempo, se vuelve más severa, y comienza a experimentar niveles de azúcar preocupantemente bajos después de comer cualquier tipo de carbohidrato, como el pan. Con el tiempo, empieza a experimentar hipoglucemia entre comidas, porque incluso el nivel basal de insulina que produce su páncreas supera la capacidad de su cuerpo para compensarlo.
Experimentamos la hipoglucemia como ansiedad
La razón por la que un azúcar en sangre más bajo de lo normal conduce al abuso de sustancias es que experimentamos las bajadas de azúcar como ansiedad. ¿Recuerda lo tembloroso que se sintió una hora después de tomarse esa lata de Coca-Cola con el estómago vacío? Ese temblor fue el resultado de la liberación de adrenalina. Su cuerpo responde a una caída de azúcar en sangre liberando adrenalina, la hormona de lucha o huida, hacia el torrente sanguíneo. La adrenalina lo hace sentir ansioso. De ahí viene la ansiedad. El desarrollo lento, después de la cirugía de bypass gástrico, de una sobreproducción crónica de insulina conduce a una ansiedad crónica inducida por la adrenalina.
La ansiedad relacionada con la hipoglucemia desencadena el abuso y la dependencia de sustancias
El vínculo entre la ansiedad y el abuso de sustancias es directo. Si la sobreproducción de insulina se vuelve suficientemente severa, la ansiedad se convierte en parte habitual de la vida. Las personas que tienen alguna inclinación a usar una sustancia (el alcohol, por ejemplo) para calmar un episodio de ansiedad comenzarán a sentir una tentación cada vez mayor de hacerlo. Cuanto más generalizada e intensa sea la ansiedad, peor será la tentación.
La ansiedad relacionada con la hipoglucemia es tratable
Los pacientes que he conocido que desarrollaron hipoglucemia crónica después de la cirugía de bypass casi siempre han logrado salir de ella mediante una modificación de la dieta. En más de 20 años tratando a pacientes de bypass con este problema, solo recuerdo dos excepciones. Esos dos pacientes se sintieron lo suficientemente mal como para querer proceder con la reversión del bypass, la cual resuelve el problema de manera confiable. Ambos pacientes experimentaron un alivio completo del problema de ansiedad casi de inmediato después de la cirugía de reversión.
La modificación dietética es una solución rápida y eficaz para el problema de la hipoglucemia
El tratamiento que recomiendo a la mayoría de los pacientes es un ajuste dietético que he llegado a llamar la dieta de "higiene de carbohidratos" (a falta de una idea mejor). La higiene de carbohidratos incluye dos partes: (1) la exclusión total de todo lo dulce de su dieta, y (2) la implementación de la "regla del 50%" con respecto a los alimentos con almidón. La regla del 50% dictamina que, cada vez que comen algo (comida o refrigerio), deben asegurarse de que no más del 50% de las calorías netas provengan de carbohidratos. Al menos el 50% debe provenir de grasa y proteína.
Su páncreas es como Conan el Bárbaro
Para la mayoría de los pacientes, la ansiedad comienza a mejorar después de unos días de higiene de carbohidratos. Sin embargo, para que las cosas vuelvan completamente a la normalidad, toma alrededor de un año. Para entender por qué, volvemos de nuevo a la analogía de los bíceps de Arnold Schwarzenegger (que, por cierto, es muy acertada). Si, en el mejor momento de Arnie, hubiéramos logrado convencerlo de saltarse el gimnasio por una semana, no se vería apreciablemente diferente. Seguiríamos viendo a Conan el Bárbaro. Si, en cambio, se hubiera saltado el gimnasio durante un año, entonces estaríamos viendo a un tipo de apariencia básicamente normal. Con los páncreas ocurre lo mismo que con los bíceps.
Mi consejo para todos mis pacientes de bypass —y para cualquier otro paciente de pérdida de peso, ya que estamos— es que eviten el azúcar y los edulcorantes como si fueran la peste. Esas cosas son (para todo efecto práctico) veneno. Solo que son un veneno lento, como el humo de cigarrillo. Fumar un cigarrillo no lo matará hoy, pero fumar regularmente durante treinta años cambiará su apariencia de una manera que la gente puede notar desde el otro lado de un cuarto. La comida azucarada también lo cambia a usted. Es un cambio distinto, pero igual se nota desde el otro lado del cuarto.
[1] Estos cambios en la absorción son la razón por la cual la prueba estándar para la diabetes gestacional, la prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas, no se puede usar en pacientes de bypass gástrico.