Obesidad, resistencia a la insulina y cirugía bariátrica

La diabetes tipo 2 y el exceso de peso no son dos problemas separados que casualmente van juntos. Comparten un mecanismo. Una vez que se entiende ese mecanismo, muchas cosas tienen sentido: por qué bajar de peso mejora el azúcar en la sangre, por qué algunos tratamientos para la diabetes funcionan mucho más rápido que otros, y por qué la resistencia a la insulina y la cirugía bariátrica aparecen tan a menudo en la misma conversación.

Esta página explica qué es la resistencia a la insulina, cómo se mide y qué nos enseña la evidencia sobre cómo revertirla.

La insulina le indica al cuerpo que es hora de sacar el azúcar de la sangre y llevarla a las células. Llamamos resistencia a la insulina a lo que ocurre cuando las células dejan de responder a la señal de la insulina. El páncreas intenta compensarlo enviando una señal más fuerte. Libera cada vez más insulina. Logra mantenerse al día, por un tiempo. La secreción de insulina sube y mantiene la glucosa en la sangre cerca de lo normal. Con el tiempo llega el día en que el páncreas ya no puede seguir el ritmo. Es entonces cuando aparece la diabetes tipo 2.

El tejido adiposo (la grasa) puede ser un potente impulsor de la resistencia a la insulina, pero depende de dónde esté. La grasa almacenada en las extremidades (grasa periférica) es relativamente inofensiva. En cambio, la grasa asociada a los órganos, la grasa visceral, es muy potente desde el punto de vista metabólico. Libera ácidos grasos libres y otras señales inflamatorias que interfieren con la respuesta de las células a la señal de la insulina. La grasa que se acumula en el hígado altera especialmente el metabolismo de la glucosa.

La actividad metabólica variable de los distintos tipos de grasa explica por qué personas con el mismo índice de masa corporal (IMC) pueden tener una salud metabólica muy diferente. La ubicación importa más que la cantidad.

Usamos varias pruebas para entender qué tan bien controla su cuerpo el azúcar en la sangre. Puede que las reconozca de su expediente.

La glucosa en ayunas y la hemoglobina A1C (HbA1c) dan una idea bastante buena de la capacidad actual de su cuerpo para regular la glucosa. Ambas se han usado para diagnosticar la diabetes tipo 2.

La glucosa en ayunas tiene la ventaja de la comodidad. Obtiene una respuesta en cinco segundos si tiene un glucómetro. También es barata. Puede conseguir un glucómetro decente por $30 en Walmart.

La prueba de HbA1c requiere enviar un tubo de sangre al laboratorio, pero nos permite conocer su nivel promedio de glucosa durante unos tres meses, un dato inmensamente útil. La HbA1c reemplazó recientemente a la prueba de tolerancia a la glucosa como el estándar de oro para diagnosticar la diabetes tipo 2, y también se ha convertido en la medida estándar del control del azúcar.

El modelo de evaluación de la homeostasis, que suele escribirse HOMA-IR, estima la resistencia en sí. Combina la glucosa y la insulina en ayunas en un solo número. Los investigadores lo usan para comparar grupos en distintos momentos antes y después del tratamiento, porque capta un cambio en la sensibilidad a la insulina que la HbA1c sola puede pasar por alto.

La prueba oral de tolerancia a la glucosa mide qué tan rápido elimina una carga de azúcar. Dice algo tanto de la resistencia a la insulina como de la secreción de insulina.

Bajar de peso mejora de forma confiable la sensibilidad a la insulina. Reduzca la grasa visceral y las células vuelven a responder a la insulina. El azúcar en la sangre se comporta.

La cantidad de peso perdido influye en la mejoría que se observa. Una pérdida modesta ayuda. Una pérdida significativa ayuda considerablemente más. Los programas de dieta suficientemente intensivos (piense en seis a ocho semanas en un spa para bajar de peso o un centro de tratamiento con internación) pueden poner la diabetes tipo 2 en remisión sin cirugía ni medicamentos.

El problema de los centros de dieta fuera de casa es que, tarde o temprano, todos regresan a casa. Al volver a la rutina normal, lo habitual es recuperar todo el peso. La pérdida de peso sostenida es lo que determina si la remisión de la diabetes perdura.

Los medicamentos más nuevos, entre ellos la semaglutida y la tirzepatida, se desarrollaron para tratar la diabetes tipo 2 antes de usarse solo para el peso. Actúan en dos frentes. Le ayudan a comer menos y actúan directamente sobre el metabolismo de la glucosa.

En los estudios, los pacientes perdieron un peso considerable, tuvieron grandes mejorías en la glucosa en la sangre y muchos pudieron reducir o suspender otros medicamentos para la diabetes. Son tratamientos continuos. Funcionan mientras los toma, y el azúcar tiende a subir de nuevo si se suspenden.

La cirugía se ha comparado directamente con la terapia médica en estudios controlados aleatorizados, y eso hace que esta evidencia sea inusualmente sólida para un campo quirúrgico.

El estudio STAMPEDE

El estudio STAMPEDE asignó al azar a 150 pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC de 27 a 43 a uno de tres grupos: terapia médica intensiva sola, o esa misma terapia más cirugía de bypass gástrico o manga gástrica. A los cinco años, el 29% del grupo de bypass y el 23% del grupo de manga habían alcanzado una HbA1c de 6.0% o menos, frente al 5% de quienes recibieron solo terapia médica. La pérdida de peso fue del 23% con bypass, 19% con manga y 5% con terapia médica. El uso de insulina, los triglicéridos, el colesterol HDL y la calidad de vida favorecieron a la cirugía.

El estudio de Roma (sin un acrónimo ingenioso)

Otro estudio controlado aleatorizado en Roma siguió a los pacientes durante diez años, los datos más largos disponibles. La remisión de la diabetes a los diez años fue del 5.5% con terapia médica, 25% después del bypass gástrico y 50% después de la derivación biliopancreática.

Dos hallazgos merecen énfasis. La mayoría de los pacientes que recayeron seguían teniendo un buen control de la glucosa a los diez años. Y los grupos quirúrgicos tuvieron muchas menos complicaciones relacionadas con la diabetes que el grupo tratado con medicamentos.

Los resultados varían según el procedimiento. En personas con obesidad y diabetes tipo 2, el bypass gástrico y la manga gástrica superan a la banda gástrica ajustable, que produce menos pérdida de peso y un efecto metabólico correspondientemente más débil.

En los primeros días después de un bypass gástrico ocurre algo que mejora el azúcar en la sangre antes de que se haya perdido un peso significativo. Los pacientes a menudo se van a casa con dosis de insulina más bajas que con las que llegaron.

Redirigir el paso de los alimentos cambia cómo y cuándo el intestino libera hormonas. El GLP-1 y el PYY suben y la grelina baja. Esas hormonas mejoran la secreción de insulina después de las comidas y reducen el apetito. La pérdida de peso que sigue hace luego el trabajo más lento de restaurar la sensibilidad a la insulina. Los dos efectos se suman, y por eso este campo llama cada vez más a estas operaciones cirugía metabólica y no simplemente cirugía para bajar de peso.

Remisión no es lo mismo que curación. En los datos a diez años mencionados, la mayoría de los pacientes que alcanzaron la remisión vieron con el tiempo subir de nuevo el azúcar, aunque siguieron mejor controlados que antes del tratamiento.

Dos factores predicen resultados duraderos. El primero es cuánto tiempo tuvo diabetes antes del tratamiento: a los pacientes tratados antes, cuando la función del páncreas no ha disminuido mucho, les va mejor. El segundo es si el peso se mantiene. Por eso consideramos la operación como el inicio de una atención a largo plazo y no como el final del tratamiento.

Las guías actuales apoyan la cirugía con un IMC de 35 o más solo por el peso, y de 30 a 34.9 cuando hay diabetes tipo 2. Para pacientes de ascendencia del este de Asia, esos umbrales bajan a 32.5 y 27.5.

Nuestra página de requisitos para la cirugía bariátrica explica todos los criterios, y nuestra guía de cobertura de seguro explica qué aprueban los principales planes. Si ya tuvo una operación y la diabetes regresó, vea nuestras opciones de cirugía de revisión.

Si vive con diabetes tipo 2 y tiene exceso de peso, tiene más opciones que hace una década, y mejor evidencia que las respalda. Solicite una consulta y revisaremos los medicamentos, la cirugía y cómo podría ser una combinación de ambos en su caso.

1. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes (STAMPEDE). N Engl J Med. 2017;376(7):641-651. doi:10.1056/NEJMoa1600869
2. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10271):293-304. doi:10.1016/S0140-6736(20)32649-0